Compilazione modulo per sinistro
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Diocesi*
Indirizzo del
Centro Diocesano*
Telefono
FAX
E-mail
Parrocchia*
Indirizzo*
 
Telefono
FAX
E-mail
Data accadimento
(gg/mm/aaaa)*
Ora
(formato 20h)*
Località - Provincia - CAP*
Descrizione dell'attività associativa svolta*
Cognome e nome del danneggiato*
N. Tessera
(per i non soci scrivere "non socio")
Indirizzo*
Telefono*
Data di nascita
(gg/mm/aaaa)*
Luogo di nascita
Per i minori: chi esercita la "patria potestà"
Descrizione particolareggiata del fatto, delle cause e delle conseguenze*

Primo soccorso prestato da:
Accompagnato presso il pronto soccorso di:
Ricoverato presso l'ospedale di:
Responsabile dell'attività:
Testimoni al sinistro (cognome e nome)
Loro indirizzo completo
Loro telefono
Documenti allegati alla denuncia
(è obbligatorio allegare certificato del pronto soccorso e la cartella clinica nel caso di ricovero)

Cognome e nome del Presidente diocesano o di un appartenente alla presidenza diocesana maggiorenne, che inoltra la denuncia*
Incarico associativo*
Indirizzo*
Telefono*
Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003
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